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Técnica Cirurgica Fixador Colles
Tratamento das fraturas do terço distal do rádio pela fixação externa e enxerto ósseo
Luiz Carlos AngeliniI; Walter Manna AlbertoniII; Flávio FaloppaIII
IDoutor em Medicina pela EPM/UNIFESP e Coordenador Pedagógico do Internado da UNIMES
IIProfessor Titular e Chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP
IIIProfessor Titular e Chefe da Disciplina de Traumatologia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP
Endereço para correspondência
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RESUMO
O autor apresenta estudo prospectivo, onde utiliza o método da fixação externa, associado ao enxerto ósseo autógeno, para o tratamento de fraturas articulares e metafisárias do rádio distal. Trinta e seis pacientes, com idade média de 52,2 anos foram tratados. O acompanhamento teve um tempo médio de 36,2 meses. A estabilidade da redução e sua manutenção foram garantida pela fixação externa com o enxerto ósseo autógeno. Nos pacientes submetidos a análise densitométrica de massa óssea, a presença do enxerto autógeno mostrou-se estatisticamente constante ao longo do tempo. A reabilitação neste método, pôde ser antecipada, e, privilegiando a mobilização, teve início no pós-operatório imediato. Na quarta semana o aparelho de fixação externa é retirado, permitindo ao punho movimentação livre, menos da extensão, que é impedida por uma "órtese" de situação dorsal, por duas semanas adicionais. A análise dos dados resultantes do tratamento, considerou aspectos anatômicos e funcionais. Os dados anatômicos foram obtidos de estudos radiográficos dos pacientes. Sua análise baseou-se no método de Scheck (1962), e foram considerados como excelente em 72% dos pacientes e bons em 28%, satisfatórios em sua totalidades. Os dados relacionados à função obtida foram avaliados com base no sistema De Green e O"Brien (1978), modificado por Cooney et al. (1987). Na 24ª semana, 14% foram considerados insatisfatórios e 86% satisfatórios. Aos 12 meses e, em dezembro/99, foram considerados satisfatórios na sua totalidade. As complicações identificadas durante o tratamento foram: processo infeccioso no ponto de inserção dos pinos de SCHANZ, em 8,31% dos pacientes e distrofia simpática reflexa em 8,33%, todos completamente resolvidos com terapêutica apropriada. Identificou-se também, em 33,3% dos pacientes, a presença de pseudoartrose do processo estilóide da ulna que, no entanto, evolui em todos os casos, sem sintomatologia.
Descritores: Fratura do rádio; Fixador Externo; Enxerto ósseo; Desintometria
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INTRODUÇÃO
Entre as fraturas que ocorrem no membro superior, as do rádio distal são as mais freqüentes, e estima-se que correspondem a 16% de todas as fraturas do esqueleto. Um estudo epidemiológico revelou que a fratura do rádio distal chega a representar 74,5% das fraturas do antebraço, com incidência aproximada de 1:10.000 pessoas(1).
Hoje a fratura da extremidade distal do rádio é vista como uma lesão complexa, de prognóstico variável, que depende do tipo de tratamento adotado. Este pode ser dividido em métodos conservadores ou não cirúrgicos e os de redução cirúrgica. Nos métodos conservadores, aceitam-se alguns graus de desvios no alinhamento das fraturas, enfatizando-se o resultado funcional. Nas de redução cirúrgica salienta-se a importância do resultado anatômico, correlacionando-o ao resultado funcional .
A redução incruenta, que consiste na manipulação forçada do fragmento distal, seguida de imobilização em aparelhos gessados ou talas, com o punho em flexão acentuada e desvio ulnal (posição de Cotton-Loder)(2), foi o principal tratamento dessa fratura por longo período. Contudo, se é razoavelmente fácil de se obter o alinhamento da fratura, o mesmo não ocorre com a manutenção da redução. Há grande incidência de recidiva do desvio da fratura e resultados não satisfatórios com esse tipo de tratamento.
Para obter-se a redução dos fragmentos e mantê-los alinhados até sua consolidação, muitos métodos foram propostos: cunhas no gesso(3), fixação percutânea introduzida no terço distal da ulna, seguida de gesso(4); imobilização com o antebraço em supinação(5); fixação percutânea(6,7); trocas repetidas do gesso(8); imobilização com o punho em extensão(9), entre outros. Böhler n (10) descreveu uma técnica na qual pinos transfixados nos ossos eram englobados em aparelho gessado. O princípio fundamental era prover uma tração fixa, impedindo o encurtamento do rádio. O método teve grande aceitação e ao longo do tempo alguns autores, como Anderson e O" Neil(11); Scheck(12); Green(13); Carrozella e Stern(14), introduziram algumas modificações.
Nos últimos anos, estudos sobre a biomecânica do punho(15,16) e sobre a instabilidade das fraturas complexas firmaram conceitualmente as vantagens do tratamento com a fixação externa. Porém achamos que o tempo de fixação prolongado e a cominuição metafisária eram problemas que a nosso ver não estavam solucionados, o que nos levou a pesquisar o uso do enxerto ósseo e a mobilização precoce.
O objetivo deste trabalho foi avaliar o tratamento de 36 pacientes com fraturas articulares e metafisárias do rádio distal submetidas à fixação externa associada ao enxerto ósseo autógeno.
MATERIAL E MÉTODOS
No período compreendido entre julho de 1993 e dezembro de 1999, foram tratados no Hospital São Paulo da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e no Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP), 36 pacientes com fratura do radio distal; classificados pelo método da Associação para estudo das Osteosínteses/Association for the Study of Internal Fixation (AO/ASIF).
A amostra compreende 28 mulheres, com idade que varia de 31 a 73 anos, média de 51anos; e oito com idade entre 25 e 67 anos, média de 46 anos, todos da raça branca.
As profissões dos pacientes tiveram distribuição não uniforme, com exceção das donas de casa (do lar) e dos aposentados que somaram 13 (36,1%) dos pacientes.
A incidência de lesões em membros superiores dominantes prevalece sobre os não dominantes: 19 (52,7%) dominantes e 17 (47,2%) não dominantes.
O diagnóstico foi definido pelo exame físico e por investigação radiográfica em incidências póstero-anterior e perfil, realizadas na admissão do paciente.
O intervalo entre o trauma e a data da cirurgia oscilou entre três e cinco dias, com média de quatro dias, e o seguimento variou de 12 a 77 meses, com média de 36,2 meses.
Os trinta e seis pacientes que fizeram parte deste estudo foram selecionados por apresentarem características semelhantes, ou seja, fraturas distais do rádio, simples ou cominutivas, articulares, com cominuição metafisária, que foram tratados pelo método de fixação externa associada a enxerto ósseo. Nenhuma dessas lesões foi bilateral ou com exposição externa de osso. Este estudo foi prospectivo obedecendo a um protocolo desenvolvido em nosso serviço e aplicado a cada paciente (Tabela 01).
Em ambiente cirúrgico e com o paciente sob anestesia geral, são realizadas novas imagens radiográficas nos planos frontal e lateral, com o punho sob tração, o que permite uma melhor visualização das áreas metafisárias e superfícies articulares.
Os pacientes escolhidos para o método de tratamento da fixação externa com redução cirúrgica e colocação de enxerto ósseo foram os que tiveram lesões com classificação AO tipo C, grupos C2 e C3. Do grupo C2 foram tratadas as fraturas articulares com traço de fratura sagital ou frontal e metáfise cominutiva. (C2-1 e C2-2). Do grupo C3 foram tratadas as fraturas com cominuição metafisária simples (C3-1) e as multifragmentárias (C3-2) (Figura 1 A,B).
No acompanhamento pós-cirúrgico a evolução do posicionamento ósseo foi verificada com radiografias em PA. e perfil. A avaliação da massa óssea foi realizada por exames de densitometria óssea duo-magnética.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Usa-se de rotina o garrote pneumático colocado no terço médio do braço. A região do quadril contra lateral é preparada para retirada de enxerto ósseo.
Após dez minutos de elevação do membro superior, o garrote pneumático é insuflado com pressão de 100 a 150 mmHg acima da pressão sistólica do paciente(17) e realiza-se uma incisão longitudinal de 3 cm logo acima da base dorso radial do II osso metacarpal. As ramificações do nervo sensitivo radial são visualizadas e protegidas. Faz-se o afastamento do músculo 1º interósseo dorsal que permite uma abordagem completa da porção radial da base do II osso metacarpal. Sob visão direta, com auxílio de dois afastadores de Bennett, inserem-se os pinos de Schanz de 2,5 mm auto-atarraxantes, por meio de um guia, motorizados por um perfurador elétrico de velocidade controlável. O primeiro pino é inserido no II osso metacarpal e ancorado no III osso metacarpal, em inclinação de 30 a 45 graus, em relação ao plano sagital com objetivo de permitir a extensão do polegar e boa visualização das imagens radiográficas.
Assim, também o arco metacarpal transverso é mantido manualmente e o polegar abduzido para prevenir contraturas interdigitais. Um segundo pino de Schanz de 2,5 mm é então transfixado paralelamente ao primeiro, e interessando somente às corticais radial e ulnal do II osso metacarpal, evitando-se a violação do II compartimento interósseo. É suturada a pele e o tecido celular subcutâneo, com monofilamento de náilon 5-0 evitando-se transmitir tensão dos pinos à pele.
Os pinos proximais são similarmente inseridos através de uma incisão longitudinal de 3 cm, distante 10 a 12 cm do processo estilóide do rádio, sob a borda dorso-radial da sua diáfise, 3 a 5 cm proximalmente do local da fratura (com o antebraço em rotação neutra). Nesta região o nervo sensitivo radial é dissecado entre os músculos braquio-radial e o extensor radial longo do carpo, e cuidadosamente isolado para a inserção dos pinos, que é feita no intervalo entre os extensores radial longo e radial breve do carpo. Sutura-se a pele com os mesmos cuidados descritos anteriormente.
Após a inserção dos pinos de Schanz o aparelho de fixação externa é montado, encaixando-se os conectores aos pinos e estes ao tubo principal que é formado por dois segmentos articulados entre si por uma junta do tipo universal (Figura 2 A,B,C).
Para a redução das fraturas, valemo-nos do efeito da ligamentotaxia, que é obtida por tração longitudinal aplicada ao punho, através de tiras fixadas nos 2º e 3º dedos da mão, seguida de uma manipulação cuidadosa do foco fraturário. O controle radiográfico demonstrando boa redução determina o bloqueio dos conectores, estabilizando a armação. Neste momento, é realizada uma incisão de 4,0 cm na região da crista ilíaca contralateral. Eleva-se o lábio anterior com o osteótomo e retira-se o enxerto esponjoso do osso ílio, o suficiente para preenchimento da falha óssea do rádio distal. Para a colocação do enxerto ósseo no rádio distal é realizada uma incisão dorsal e longitudinal de 3 cm no nível do III compartimento junto ao tubérculo dorsal. Um afastador de Freyer é usado para elevar os fragmentos impactados, sob visão fluoroscópica, e faz-se então a colocação do enxerto ósseo. Um controle radiográfico final nas posições de P.A. e perfil, descritos anteriormente, é absolutamente necessário para a avaliação da redução e verificação do preenchimento da metáfise fraturada (Figura 3 A, B).
Segue-se confecção de tala gessada de apoio volar, antebraquial com metacarpofalangeanas e interfalangeanas de dedos e polegar livres por duas semanas. O membro superior é mantido num suporte de tecido que se estende do ombro à mão.
No pós-operatório os pacientes permanecem quatro semanas com o fixador externo, seguido de duas semanas com uma "órtese" dorsal antebraquial (Figura 4 A,B), bloqueando somente a extensão do punho. Inicia-se a reabilitação no sétimo dia de pós-operatório. Todos os pacientes deste estudo foram avaliados na 24ª semana, com 12 meses e no termino do trabalho (dezembro de 1999), com relação aos aspectos anatômicos e funcionais.
RESULTADOS
As informações relativas ao tratamento foram separadas em dois grupos: um anatômico com dados de radiologia e densitometria óssea e outro funcional, com dados de amplitude de movimento, força de preensão palmar, desempenho funcional (retorno ao trabalho), sensibilidade e dor.
Utilizamos a avaliação radiográfica descrita por Scheck(12) que analisa o ângulo de inclinação ulnal que obteve media de 21 graus, comprimento radial com media final de 11 mm, na radiografia em P.A. e o ângulo de inclinação volar na incidência perfil, pontuando e graduando os resultados. Estes parâmetros se estabeleceram na 24ª semana, com 12 meses e ao termino deste trabalho (dezembro/99) (Figura 5 A,B,C.D).
Quanto à densitometria óssea, todos os pacientes foram submetidos à investigação de massa óssea nos antebraços. A pesquisa foi realizada nas regiões proximal e distal do rádio e da ulna, por meio de um densitômetro provido de especificações para quantificação do conteúdo mineral ósseo (nas regiões acima especificadas). A análise estatística da comparação dos dados obtidos entre os lados afetados e não afetados, em cada tempo e para cada região, mostrou não haver diferença significante entre os lados. Não houve diferença estatisticamente significante das variações percentuais ( D%) entre as regiões, tanto na 6ª semana, quanto na 24ª semana, bem como nos 12 e 36 meses. Apesar de não haver na literatura dados de referência quanto ao estadiamento da massa óssea nos portadores de fratura do rádio distal, cremos serem promissores os resultados obtidos (Figura 6).
Na avaliação funcional utilizamos o Sistema de Green e O"Brien(18) modificado por Cooney et al.(19). São considerados satisfatórios aqueles que obtiveram graduações excelente, boa e regular que totalizaram 86%, e insatisfatórios aqueles com graduação ruim que totalizaram 14 % dos pacientes; dados alcançados no fim do trabalho (dezembro/99) (Figura 7).
Representamos graficamente as médias da evolução das amplitudes de movimento do membro afetado, comparadas com as do não afetado na 24ª semana, aos 12 meses e em dezembro de 1.999 quando o trabalho foi concluído, bem como a média da evolução da força de preensão do membro afetado, comparada com a do não afetado na 24ª semana, em dezembro quando o trabalho foi concluído na data atual (dezembro/99).
O tempo de seguimento mínimo dos pacientes para a análise dos resultados foi de 12 meses e o máximo de 77 meses, com média de 36,2 meses. Todos os pacientes foram reavaliados em dezembro de 1999 (Gráfico 01).
COMPLICAÇÕES
Tivemos como complicações, durante a permanência do fixador, 3 (8,33%) pacientes que apresentaram ao redor dos pinos reação inflamatória com calor, rubor e pequena secreção serosa. Todos os casos evoluíram com cura da infecção.
A distrofia simpático-reflexa ocorreu em 3 (8,33%) pacientes, sendo duas moderadas e uma grave evoluíram com regressão dos sintomas.
Em relação às fraturas do processo estilóide da ulna, estas ocorreram em todos os casos, sendo que em 12 (33,33%) pacientes, desenvolveu-se a pseudoartrose, porém não sem sintomatologia.
DISCUSSÃO
A fratura distal do rádio em um sitio anatomico ocorre relativamente pequeno. Mesmo que algumas dessas lesões possam alcançar a diáfise do osso, a maioria concentra-se nas regiões metafisária e articular do rádio distal.
A partir de cadáveres frescos, da reprodução em laboratório, das lesões e de seu comportamento mecânico, o advento da melhoria do diagnóstico por imagem, através da informática, e os novos materiais utilizados na redução e manutenção dessas lesões, modificaram conceitos quanto à abordagem terapêutica da fratura do rádio distal, que na literatura é marcada por dúvidas freqüentes e pela mutiplicidade de técnicas descritas para tratamento dessa fratura(10,11,04,20,,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30) . Isso nos levou a fazer uma revisão crítica dos pacientes tratados até 1991, não só no que diz respeito aos aspectos anatômicos e funcionais, mas também no que concerne aos cuidados que envolvem o tratamento dessas lesões.
Um fato que nos chamou a atenção foi que a redução da cominuição metafisária não estava bem resolvida somente com o uso do fixador externo, o que nos levou a pesquisar o uso de enxerto ósseo para suprir essa falha, resolvendo, então, que o enxerto autógeno seria o mais indicado.
Selecionamos então pacientes adultos com fraturas do rádio distal, e os avaliamos em um estudo prospectivo, formalizado em amostra o mais homogênea possível. Os 36 pacientes representam uma fração de 9% de um universo de 397 fraturas do rádio distal, que por diversos fatores desqualificaram-se desta amostra. Não fizeram parte da amostra as fraturas associadas a lesão de partes moles, assim como as fraturas expostas e lesões ligamentares cárpicas e/ou associação com outra fratura do membro superior.
A classificação da AO/ASIF (31), que observa com rigor os aspectos morfológicos da lesão, tem sua organização feita em ordem crescente de gravidade do acometimento ósseo.
Escolhemos para o tratamento as do tipo C, grupos 2 e 3 e subgrupos 1 e 2 , ou seja, aquelas que acometem a superfície articular de maneira simples ou cominutiva, associadas à cominuição metafisária, resultantes de impactos por forças de compressão Os pacientes selecionados para o tratamento proposto, foram para a cirurgia aproximadamente quatro dias após o trauma,. Preferimos a anestesia geral devido às duas etapas cirúrgicas: redução cruenta da fratura e retirada do enxerto ósseo,
Sob o ponto de vista técnico, desenvolvemos um aparelho de fixação externa, marca Moldaço, patente número MU 6801401-Brasil, com boas condições de rigidez(32), leveza, baixo perfil, radiotransparente, multiplanar, de preço acessível, patenteado por SPI Marcas & Patentes S/C Ltda
A maioria das complicações e críticas citadas à fixação externa, relaciona-se com os pinos, com a sua colocação e a teórica pouca estabilidade proporcionada pela armação e o longo tempo de permanência do fixador(33,34). Procuramos controlar ou impedir tais aspectos com a introdução dos pinos por via aberta mínima, respeitando vasos, nervos, músculos e tendões. Para diminuir os micromovimentos na interface pino-osso, relacionados diretamente com situações de afrouxamento e infecção(35), aplicamos uma carga de curvamento discretamente convergente nos pinos, através do conector e de perfurações de orifícios ósseos obtidos a partir de um guia com configuração específica(36).
Quanto à fixação dos pinos no osso, concordamos com Seitz et al.(37) que fixaram quatro pinos: dois proximais, passando por quatro corticais do rádio e dois distais, sendo que o primeiro atravessa o II e o III ossos metacarpais transfixando quatro corticais. O segundo, passa pelo II osso metacarpal e por duas corticais. Mantemos a articulação metacarpofalangeana do dedo indicador em uma posição de flexão de 90 graus, no momento da colocação destes pinos, visto que dessa forma ocorre um deslocamento para o lado ulnal dos tendões extensores e das estruturas peritendíneas(38).
Uma vez fixado o aparelho, a redução é obtida pelos efeitos da ligamentotaxia(39), ou seja, o efeito reorganizador dos ligamentos extra-articulares radiocárpicos íntegros sobre os fragmentos desviados, que reconstituem o comprimento do rádio e o ângulo de inclinação radial, mas que falha na reparação do ângulo de inclinação volar(13,40,41), já que os ligamentos radiocárpicos volares são mais curtos(16).
Usando as medidas de segurança citadas, a técnica cirúrgica com relação à colocação dos pinos não trouxe nenhuma complicação no que diz respeito a lesões nervosas, tendinosas e óssea(42,43). Quanto ao uso do fixador externo em pacientes com osteoporose, concordamos com autores Cooney(44) e Hass e De La Caffiniere(45) e o utilizamos em pacientes até com 73 anos de idade.
As fraturas com grave acometimento articular e metafisário não perdem somente a redução dos ângulos de inclinação articular, mas também o suporte de manutenção das facetas do rádio, com conseqüente encurtamento do rádio. Vários autores têm proposto o uso primário de enxerto de osso esponjoso, associado ou não à osteossíntese, como alternativa de tratamento para esses casos, nos quais relatam bons resultados anatômicos e funcionais(46,47,48,50) observaram que quando o fixador foi usado sem enxerto, ocorreu um colapso na zona da fratura. Consideram que o enxerto ósseo esponjoso produz tanto um efeito mecânico estabilizador como biológico ósteoindutor ou osteogênico, aumentando simultâneamente a estabilidade da fratura e a velocidade da consolidação. De fato, modelos biomecânicos puderam mostrar que o preenchimento de espaços fraturários tendem a absorver parte das forças axiais que são distribuídas entre o rádio e o fixador externo, diminuindo a tensão na armação, interfaces pino-osso e melhorando a estabilidade do sistema(34), além de promover um aumento importante de resistência às forças de compressão pelo aumento da densidade mineral, como demonstraram Carter Dr, Hayes WC(50)
Por outro lado, sabemos da ocorrência de consolidação esponjosa direta com proliferação celular em fraturas metafisárias, acompanhadas de aumento quantitativo de massa óssea, desde que obedecido contato íntimo e estável entre os fragmentos. Nessas condições, a camada esponjosa consolida antes da camada cortical(51).
Quanto ao local da retirada do enxerto ósseo, não tivemos complicações, como as encontradas em Cockin(52), que citou 10% de complicações em seus 118 casos revisados, e Youger e Chapman,(53) que encontraram até 20% de complicações.
A reabilitação funcional tem papel importante na nossa metodologia por meio da mobilização precoce do punho, retiramos o fixador externo, em todos pacientes na 4ª semana e colocamos uma "órtese" dorsal que permite a flexão do punho, porém bloqueia sua extensão por duas semanas; isto foi possível graças ao controle rigoroso durante o período de fixação, não havendo nenhum caso de perda da redução. A diferença em relação ao tempo de uso menor do fixador se deve provavelmente ao uso do enxerto ósseo que permitiu sua retirada mais precoce.
O metabolismo ósseo sofre dois estímulos fisiológicos por ocasião da fratura e de seu tratamento: um osteogênico para reparar a lesão e outro osteopênico pelo desuso. Os resultados mostraram equivalência com o lado não afetado demonstrando que, pelo menos, não houve alteração da massa óssea no local pesquisado, o que corrobora o pensamento biomecânico de que o reforço de estabilidade devido ao enxerto promove um resultado inicial em seis semanas e torna definitiva a cura. Outros estudos certamente serão necessários para estabelecimento das reais vantagens desta investigação que, no entanto, apresenta um método menos invasivo por utilizar-se de menores quantidades de cargas de raio-x.
Neste estudo, o resultado final radiográfico foi classificado satisfatório em 100% dos casos, tanto na 24ª semana, quanto na data atual (dezembro/99).
Quanto aos resultados funcionais, nossos pacientes obtiveram média de 44,7 graus de movimentação do punho. Quanto à força de preensão, (equivale a 75,15% do lado não afetado), sendo que a média do punho não afetado foi de 25,1 kgf.
Em nossa opinião, o tratamento desse tipo de fratura deve ser realizado de forma cirúrgica, por trata-se de lesão que apresenta evidentes características de instabilidade. Tal conduta deve se estender aos pacientes idosos ativos, que hoje, por sua expectativa de vida, também esperam melhores resultados e um tratamento de duração mais curta.
Alcançamos a redução das fraturas e as mantivemos com o fixador externo e o enxerto ósseo, até que os pacientes pudessem iniciar sua reabilitação. O tempo gasto até este ponto deveria ser o menor possível. Ao contrário de outros métodos, já no pós-operatório imediato, algumas medidas de reabilitação são adotadas; no período de restrição da extensão do punho também. O tempo médio para o início da reabilitação diminuiu e o tempo total para o retorno às atividades profissionais foi de aproximadamente três meses e meio. Além disso, houve um aumento gradativo da força de preensão ao longo do tempo, principalmente para aqueles pacientes que desenvolviam atividades intensas do membro afetado. Ficou evidente que a melhoria da redução reflete a melhoria da função. Nossos resultados funcionais e anatômicos, no entanto, não permitem concluir que este método seja superior a outros reportados. Muitos deles têm atingido alta porcentagem de resultados excelentes e bons, como os obtidos neste trabalho. Porém não devemos perder de vista certas indagações inquietantes: deveríamos encurtar o tempo de tratamento? Como fazê-lo com segurança?
CONCLUSÃO
1) A fixação externa associada ao enxerto ósseo autógeno, garantiu a redução e a estabilização das fraturas articulares e metafisárias do rádio distal classificadas pelo método AO/ASIF, tipos C, grupos 2 e 3 e subgrupos 1 e 2.
2) O enxerto ósseo manteve-se presente ao longo do tempo e permitiu a retirada do fixador externo em quatro semanas.
3) Após a retirada com quatro semanas do fixador externo, não houve alteração dos parâmetros radiográficos.
4) Os resultados funcionais foram satisfatórios na totalidade dos casos.
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Endereço para correspondência
Av. Aclimação, 68 — conj. 31 — Aclimação
CEP. 01531-001 — São Paulo/SP
e-mail. lcangelini@uol.com.br.
Trabalho recebido em: 19/10/04 aprovado em 22/11/04
Trabalho realizado na Clínica de Cirurgia da Mão do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM) e no Hospital São Paulo da Universidade Federal de São Paulo (HSP-UNIFESP).
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